En la búsqueda del tiempo perdido tal vez el primer recuerdo de un médico que me viene a la memoria sea ese día en que con mucha fiebre y dolores en todo el cuerpo estaba en la cama de mi dormitorio cuando entró el Dr. Recalde Cuestas.
Con una fría toalla de hilo almidonada colocó su oreja en mi espalda y me pidió respirar hondo. Luego me hizo sacar la lengua, la cual fue fijada por la mejor cuchara de plata que le aportó mi madre, la cual observaba con pasiva atención.
Después me tocó el vientre, haciendo que respirara en forma acompasada. Una aureola de respeto, cariño y paternalismo junto a un halo de perfume de violetas, que suavemente flotaba en el ambiente, emanaba y formaba parte de él y lo sucedía una vez que se había retirado.
Después del examen me dio una suave palmada en la mejilla y me dijo: “Te vas a poner bien muchacho”, y yo ya me sentí mejor. La fiebre había sido superada, pues alguien muy fuerte estaba dispuesto a “vencerla”.
Con mis hermanos conocíamos a Recalde como el “Grillo”, compañero de Pinocho. Piel verdosa, bien atildado, pequeño y con una perla en la corbata.
De esos días lejanos, fijados en la memoria casi diría como una película en blanco y negro, de médicos que atendían al grupo familiar en su domicilio hasta la fecha han ocurrido numerosos cambios. Modificaciones que son reflejo de variaciones sociales, avances tecnológicos, suma de experiencias, inercia de costumbres (o hábitos) existentes, etc.
De estos cambios surge la evidencia del progresivo alejamiento del médico de una actividad asistencial general para orientarse a una práctica más especializada, plena de tecnología, impersonal, mecánica, hasta deshumanizada.
La disminución de la inclinación hacia la medicina primaria o generalismo es una constante de este siglo. Este interés decreciente no puede ser juzgado como un fenómeno cíclico ni se desarrolla solamente en la Argentina, pues otros países observan con preocupación la progresiva tendencia a una medicina atendida por especialistas o por equipos y computadoras.
En los Estados Unidos solo el 34% de los médicos se considera generalista mientras que otros modelos como el canadiense por ejemplo, la atención primaria es suministrada por generalistas, y las residencias de especialidades son reguladas de acuerdo a las necesidades de la población. En el Canadá el 50% de los facultativos son generalistas, y en Inglaterra el 70%.
El sistema médico canadiense ha sido desarrollado con gran suceso desde el punto de vista asistencial y merece especial mención, para conocerlo, el artículo publicado en el New England Journal of Medicine en mayo de 1992. Así como el sistema imperante en Gran Bretaña expuesto en la misma revista en abril de 1993.
Su sistema vigente ha sido de gran utilidad desde el punto de vista de sus resultados a nivel de costos.
Para algunos observadores de los Estados Unidos existe la preocupación del estigma de la “Medicina socializada” con el riesgo de control gubernamental excesivo, recursos inadecuados y médicos asalariados con escasas entradas. Sin embargo numerosos factores o características de estos países se están introduciendo en el país del norte y forman parte de organizaciones u obras sociales en nuestro país.
Son conocidos los problemas de salud que plantea una comunidad promedio en perspectiva:
* de 1.000 personas solo consultan a un médico que puede ser generalista 250 por mes.
* 9 son internadas por mes atendidas por problemas que puede solucionar un médico general.
* sólo 5 necesitan interconsulta de especialistas
* 1 debe ser enviado a un centro universitario (de referencia)
¿Se debe trabajar solo o principalmente para este 1 por 1.000 de la población?
¿Se debe formar estudiantes con solo el 1 por 1.000 de pacientes que son los internados en los Hospitales Escuela?
¿Se debe estimular la especialización para el 5/1.000 de los problemas de enfermedad que se planteen?
A raíz de esa tendencia hacia la especialización y la autoespecialización, ha crecido el concepto en los países desarrollados que algo debe ser hecho para aumentar la cantidad de médicos de atención general.
Así, el Dr. Schroeder, Jefe de la División de Medicina Interna de la Universidad de California en San Francisco sostiene que esto es fundamental para aumentar la calidad de la atención, aumentar la satisfacción de los pacientes, así como la de los galenos y disminuir el costo de la prestación.
Por cierto es tan importante definir el número de médicos que necesita la sociedad como las características de su práctica, esto es, no sólo importa el número total de médicos en la población, sino también la actividad que estos médicos desarrollan. Y es esto último lo que más debates produce. De los estudios efectuados parece claro que los sistemas educativos vigentes producen demasiados especialistas y pocos generalistas. Esto se hace más notorio a medida que se van retirando o falleciendo los viejos médicos generales, tan apreciados por la comunidad.
Antes de continuar, vamos a definir algunos términos frecuentemente utilizados a los cuales se les dan diferentes significados lo que conlleva indudablemente a confusión:
Atención primaria de acuerdo a Alpert es aquella que asume quien desde el primer contacto con el paciente toma la responsabilidad de su cuidado longitudinal a lo largo de los años, sin importar si este está sano o enfermo, y cumple así la función de “integrador” al coordinar el cuidado de los especialistas, cuando estos intervienen.
Según el Instituto de Medicina de Washington DC en 1978 los atributos esenciales de la atención primaria de la salud son la fácil accesibilidad, abarcar* todas las disciplinas mayores tradicionales, coordinación, responsabilidad continua y características altamente personalizadas.
Se origina en un primer contacto con el paciente, que es la puerta de entrada en el sistema de atención de la salud. Puede ser una actividad asistencial individual o formar parte de un sistema estructurado donde es la puerta de entrada a la atención de salud.
Atención principal: es la atención continua de un paciente regular sin abarcar la totalidad de la atención, es decir, no comprende necesariamente tres principios de la atención primaria: el primer contacto, la coordinación y la inclusión de todas las disciplinas mayores (como ejemplo de la atención principal es un nefrólogo que atiende a un insuficiente renal crónico en diálisis).
Atención general: es la atención primaria, a la que se puede agregar la capacidad de consultante; médicos internistas y pediatras. Actúan como médicos de atención primaria aunque también pueden poner su servicio como consultores, tanto en la internación como en el consultorio externo.
O sea, los médicos generales o generalistas son aquellos que no se han especializado en áreas como cardiología, neumonología, etc. y que están abiertos a todos los pacientes adultos (internistas) o niños (pediatras) o los de familia que atienden desde el niño al anciano, sin dejar de brindar servicio cualquiera sea el órgano o sistema enfermo o el tipo de enfermedad.
En la práctica brindan atención general y primaria
—Los médicos generalistas que son:
Médicos de familia o generalistas (niños, adultos, mujeres y hombres, ancianos)
Internistas (Clínica Médica) (adultos)
Pediatras (niños)
— Y también los médicos especialistas:
Sub-Especialistas en Medicina Interna
Sub-Especialistas en pediatría
Ginecólogos
Médicos de práctica general (Clínicos generales) y Médicos de familia
Los médicos llamados de práctica general o clínicos generales son un grupo de viejos colegas en desaparición cuyo número ha ido disminuyendo en el transcurso de los últimos años.
La versión moderna de ellos sería los que hoy son conocidos en el mundo moderno como médicos de práctica familiar, médicos de familia o medicos generalistas. Se reconocen sus orígenes con Francis Peabody en 1923 quien alertó sobre la necesidad de un rápido retomo al médico de formación amplia no orientado a una especialidad.
En 1970 se creó en los Estados Unidos el sistema de residencias en práctica familiar, desde entonces hasta la fecha el crecimiento ha sido geométrico. Pero en los últimos años se ha perdido el empuje de origen. La sociedad exige este retomo a esos objetivos pero las escuelas médicas son reticentes en responder. Así lo dejan en claro tres artículos publicados en el New England Journal of Medicine entre febrero y junio de 1992.
En la Argentina la progresiva pérdida de los viejos médicos generales o “clínicos” se ha ido llenando con profesionales que reciben su título de la Universidad donde efectuaran los estudios de pregrado. Es decir, no reciben entrenamiento de post grado y desarrollan una práctica médica general, a veces rural. Han adquirido la capacidad de ejercer de por vida su profesión y queda liberado a su libre albedrío o motivación personal la actualización de sus conocimientos.
En la fecha existen algunos pocos centros médicos en el país que han desarrollado residencias de práctica familiar y/o medicina general
Médicos internistas (Clínica Médica)
El médico internista es un amplio conocedor de todas las especialidades médicas, sin llegar a ser un experto en cada una, que está entrenado en el manejo del paciente complejo con múltiples patologías internado en salas generales y de terapia intensiva y en consultorio externo, que conoce en profundidad la relación médico paciente y la interacción de las drogas. Maneja el diagnóstico por imágenes, electrocardiografía y la terapéutica clínica. Conoce el efecto, y respuestas medicamentosas. Sirve como interconsultor para especialistas y puede ejercer atención primaria o general.
No todos los médicos internistas son generalistas. Ellos pueden ser agrupados en:
a) Internistas generales: son médicos de atención primaria de salud que desempeñan su actividad fundamentalmente en el espacio ambulatorio (Consultorio)
b) Internistas que una vez obtenido su título se subespecializan en áreas de la Medicina Interna, como reumatología, oncología, etc., pero que con frecuencia proveen, atención longitudinal con extensión en todas las disciplinas y con atención personalizada. O sea, dan una atención principal hacia un grupo de pacientes.
c) Un tercer grupo de internistas que en su práctica efectúan una mezcla de actividades propias de los médicos generales y de los especialistas. En, ocasiones lo hacen por elección pero la mayoría de las veces por falta de demanda de su atención en la especialidad elegida.
d) Un cuarto grupo cada vez mas numeroso que cumple funciones de auditoria, coordinacion de actividades en clinicas y sanatorios o en sistemas de obras sociales
No se conoce en nuestro país, debido a las diferencias existentes entre las legislaciones de capital y provincias, la cantidad de internistas en la práctica que se consideran a sí mismos generalistas, especialistas o que saltan de una a otra situación.
Pediatras
Los pediatras plantean una problemática similar a la de los internistas, aunque para clasificarlos se debe tener en cuenta que las especialidades en pediatría no son tan numerosas como en la clínica del adulto. Pienso que es más frecuente que los pediatras se mantengan como generalistas. La cardiología y la oncología son un ejemplo de especialización, lo cual solo en casos aislados sería respetada en la totalidad de su practica
Ginecología
Los especialistas en ginecología suministran atención principal en el 75% de su1 práctica. Con frecuencia asumen el rol de médicos de cabecera de la población femenina bajo su cuidado.
Sistema de atención primaria oculto
El sistema de atención primaria incluye también médicos especialistas y subespecialistas que asumen responsabilidades de atención primaria o la ejercitan en un grupo de “sus pacientes”.
La posibilidad de entrar en ese grupo selecto de pacientes no es por la solicitud de otro colega para brindar atención primaria sino una autoderivación por parte de los mismos pacientes. Se genera así un sistema de prestación o atención primaria oculto, pues no está claro quién o cuando lo ejerce.
En ocasiones este médico puede retroceder en sus prestaciones asistenciales —a veces dependiendo de sus estados de ánimo— y deriva el paciente a un especialista.
La calidad de la atención sufre cuando los especialistas orientados a ejecutar prácticas específicas efectúan atención primaria. La razón más importante de este fenómeno es el insuficiente volumen de pacientes. Asimismo estos especialistas no ejercen una buena atención primaria, pues no están predispuestos a ella.
Sobre estos factores interviene también el exceso de médicos, que redunda en exceso de especialistas. Más médicos suministrarán más servicios. El especialista tiende a pedir su lista de estudios a los cuales está acostumbrado. Asimismo solicita consultas con mayor frecuencia.
Se encarece todo el sistema de salud a través de efectuar más prácticas que las indicadas. Esta situación es común en nuestro país.
Si hay exceso de médicos, la comunidad estará mejor servida con médicos generalistas que son muchos especialistas. Coldwill, de la Universidad de Columbia sostiene que con el aumento de generalistas se van a reducir las dificultades para encontrar un médico personal, mejorará la rotación de médicos por áreas necesitadas de ellos, se mejorará la eficiencia de la atención y el costo de salud será más accesible.
Orientación vocacional (general - especializada)
Numerosos factores pueden inducir el estilo de práctica seleccionado por los estudiantes para orientarse a una práctica general o especializada. Dentro de ello se debe tener en cuenta las características personales de estos, su percepción de las exigencias tanto de aptitudes como de habilidades requeridas, así como las gratificaciones potenciales.
Esto puede surgir de experiencias educativas directas o de contactos con profesores con un rol modelo o con los compañeros. Así también intervienen las aspiraciones de llenar necesidades sociales, de prestigio, estilos de vida y razones económicas. Todas pueden ser factores de importancia.
En general lo que motiva a transitar los caminos de la especialización es la búsqueda de tener un número de horas de trabajo predecible, áreas de estudio reducidas y mejores entradas económicas.
Uno de los estudios más completos que analizó las razones de “elección de una determinada especialidad” en los estudiantes de medicina es el de Finkelstein. Dicho estudio evalúa la elección de los estudiantes de la Universidad de Harvard desde 1958 hasta 1975.
Propone una división de las distintas eras o períodos que es interesante destacar:
1910-1939: Era de práctica general
1940-1958: Era de especialización
1959-1968: Era científica
1969-1970: Era de activismo estudiantil
1971-1974: Era de estancamiento
1975-1978: Era de atención primaria y de progresivo control del gobierno.
La información obtenida en este estudio fue la siguiente:
1- Los cambios en los valores sociales eran reflejados en la elección de la vocación práctica o especializada. Por ejemplo en la era científica los estudiantes elegían con mayor entusiasmo los cursos de ciencias básicas, así como en las eras de activismo estudiantil elegían más los cursos de atención primaria o de salud pública.
2- La elección de orientación puede ser predecida en el momento del ingreso a la Universidad. El estudio los dividió en un grupo con orientación biosocial y otro grupo con orientación a la con clara diferencia entre ambos. Los estudiantes con orientación biosocial querían dedicarse a la medicina asistencial, familiar o salud pública, y no demostraban interés en la retribución económica. El 68% de ellos lomó una vez graduado el camino asistencial. El 82% de los que habían sido clasificados con orientación a la biomedicina cumplió su interés de especializarse. Esto fue confirmado en 1973 en un estudio de la Universidad de George Washington.
3- El estudio de Finkclstein muestra que la elección de la especialidad médica es claramente determinada por las reglas impuestas por la escuela o por sus sistemas de selección de estudiantes y no por las experiencias en la vida universitaria. No se pudo demostrar que algunos profesores tuvieran, roles modelo que ejercieran algún tipo de influencia.
4- Queda muy claro en este estudio la influencia de las diferentes eras y la respuesta en las orientaciones vocacionales. Al desarrollarse presiones de la sociedad estimulando la atención primaria la respuesta positiva con aumento marcado de las funciones asistenciales de atención primaria se produce automáticamente.
Otro estudio que tiene relevancia es el que surge en Estados Unidos de la evaluación de “residentes y ‘fellows’ a nivel nacional en 1977”. Algunas características son particulares.
Se pudo observar que los médicos de origen judío eran dos veces más entusiastas en las orientaciones a subespecialidades. Los protestantes eran 1 1/2 veces más entusiastas para prácticas generales. Otro hecho de interés fue que los estudiantes que habían efectuado sus estudios lejos de su familia se orientaban a las subespecialidades. Tenían la misma tendencia los que habían participado de investigaciones durante sus estudios o que habían sido influenciados por profesores con un rol modelo, que en esta evaluación tuvo alguna influencia. Todos ellos tenían mayor deseo de ser retribuidos por su trabajo. En este estudio la facultad elegida fue de gran influencia.
De estos datos pareciera claro que el sistema utilizado de selección de los estudiantes es el determinante más importante de la orientación vocacional hacia una medicina de especialidad o general asistencial. Solamente el trabajo de Phillips y colaboradores, y otro de Ramsdell de la Universidad de California atribuyen importancia a la influencia que puede ejercer “la experiencia vital” en los años de facultad, o sea las experiencias a las que pueden estar expuestos los alumnos durante los estudios. A pesar de ello, Phillips demostró en Seattle que un fuerte programa en práctica familiar condiciona la vocación de los alumnos, confirmando que las pautas planteadas desde el inicio de la carrera son las que más influyen en la orientación del estudiante.
Capacidad potencial productiva y de retribución
El aspecto económico ejerce una influencia que no puede ser dejado de lado, y cumple un rol sin duda importante en la decisión de orientación.
Se debe tener en cuenta:
1- Costos en aumento para obtener el título (en instituciones públicas y privadas).
2- Los especialistas tienen mayores posibilidades económicas que los generalistas. Pues a pesar de que el número de horas de trabajo es similar (foto 2) las retribuciones son muy diferentes (fotos 3 y 4).
¿Cómo se explica que trabajando el mismo número de horas, haya tal diferencia en las entradas?
La respuesta es sin duda que la retribución es mucho mayor para las prácticas que para el servicio asistencial puro.
Este factor en un mercado saturado de médicos va a influir en el momento de decisión. Va a estimular al recién egresado a abordar una especialidad.
También es interesante observar que el promedio de entradas económicas en cada especialidad está directamente relacionado con el número de solicitudes para cada residencia y así también con las posiciones de cargos que son cubiertas, (foto 5)
Este fenómeno observado en el tiempo de las residencias no es el observado en el momento del ingreso de los estudiantes a la Facultad de Medicina. Babbot y colaboradores demostraron que la vocación por las actividades de atención primaria cae del 26% cuando se inician los estudios al 13,5% cuando el estudiante se gradúa.
¿Cómo se puede revertir la tendencia y aumentar la cantidad de médicos generalistas?
Planteado el problema entremos en las posibles soluciones:
Hay distintos niveles donde se puede trabajar.
1- La sociedad
Por un lado tenemos una sociedad que avanza a pasos agigantados hacia el consumo tecnológico. Por otra parte esa misma sociedad desea tener asistencia de salud continua, personalizada y con interés. La única posibilidad de aunar estas dos tendencias es mejorando la retribución de la labor asistencial y jerarquizando la actividad médica al lado de la cama del paciente.
Esto fue recomendado en 1978 por el Instituto de Medicina en la Academia Nacional de Medicina de Washington.
Repetidamente la Sociedad Americana de Medicina Interna en Washington ha efectuado llamados en este sentido.
Asimismo las declaraciones públicas de autoridades de gran prestigio jerarquizando la labor asistencial generalista colaboran en este sentido. En la reunión de abril del American College of Physicians en Washington el vicepresidente de los Estados Unidos en su discurso inaugural saludó a los médicos generales como “líderes de la medicina” y los llamó el “espíritu de América”.
2- Ingreso a la Facultad de Medicina
El estudio de Finkelstein y colaboradores, que ya mencionamos, demuestra que el criterio de selección de los estudiantes es el factor que más influye en una futura orientación vocacional. Los grupos con más amplios intereses humanistas y vocación social son candidatos más entusiastas a orientarse a una práctica general.
En nuestro país y especialmente en Rosario se encuentra en debate el criterio de admisión estudiantil. Existe un criterio masivo de acceso a la facultad.
Una Facultad de Medicina con ingreso irrestricto masivo no constituye precisamente una facultad útil para la comunidad. Lo masivo se vuelve en contra de las masas y eventualmente contra los ingresantes.
3- Pregrado
El objetivo de desarrollar un médico general ha sido una prioridad proclamada en las currículas de las escuelas de Medicina del país. Producir médicos capaces de efectuar cuidados primarios.
En realidad no se han tomado las medidas conducentes para cumplir con estos objetivos.
Los Hospitales escuela son en general instituciones asistenciales de orientación terciaria. Presentan en su mayoría un perfil asistencial no definido hacia la atención primaria y en forma clara o encubierta proveen un servicio diferente al que necesita la sociedad. Los Centros Médicos Universitarios enfatizan la aplicación de los más recientes adelantos de ciencia y tecnología en el tratamiento de sus pacientes.
Sus cuerpos docentes están constituidos por docentes que exigen conocimientos teóricos profundos, estimulan la actividad hacia la investigación y el detallado manejo de las enfermedades. La medicina general es definida como la falta de especialización en vez de ser reconocida con una actitud positiva, amplia, comprensiva e integrada.
Los fondos económicos, siempre escasos, se orientan a efectuar procedimientos de alta complejidad y no a la atención primaria.
En el Hospital del Centenario de la Facultad de Ciencias Médicas de Rosario se ven 250.000 pacientes en consultorio externo por año, en sólo dos horas y cuarenta y cinco minutos diarios. Los fondos que obtiene la administración son destinados a mejorar sus quirófanos o salas de internación, las cuales presentan subocupación y un promedio de estadía de pacientes muy por encima de los valores aceptables. O sea se desatiende lo más importante desde el punto de vista asistencial, el sistema ambulatorio.
Repitiéndonos, se crea una disociación entre lo útil para la sociedad y lo generado por sus escuelas médicas. Este fenómeno es definido con claridad por el Dr. John Collins Harvey de Georgetown University y George Bernard Shaw lo narra con precisión en su obra el “Dilema del doctor” en 1911.
SOCIEDAD <------> ESCUELAS MEDICAS
Se necesitan desarrollar más áreas de atención ambulatoria, donde los alumnos efectúen su formación clínica, así mismo las currículas deben exigir un porcentaje importante de tiempo en Consultorio Externo en vez de rotaciones por salas donde solo se discuten “casos complejos”.
4- Experiencia en los años de Facultad
A pesar de ser una idea aceptada en general como verdad absoluta, los estudios efectuados no demuestran que los roles modelo de los profesores tengan importancia. En nuestro medio se agrega el factor de ausencia de médicos generalistas en los docentes full-time.
5- Demanda laboral
Existe mayor demanda de médicos generalistas (Clínicos generales), internistas y pediatras en los sistemas asistenciaies públicos y privados, obras sociales, etc. Esta información es importante que sea publicitada y transmitida a las Facultades de Medicina para estimular esta vocación y disminuir la tendencia a la especialización y subespecialización.
6- Residencias en formación general
Deberán ser desarrolladas las residencias en medicina familiar así como favorecidas las residencias de medicina interna y pediatría en relación con las de especialidades.
Este punto presenta dificultades pues los intereses sectoriales y la falta de una organización representativa que coordine estas decisiones hacen muy improbable las posibilidades de realización.
7- Formación de postgrado
Las instituciones universitarias (Escuela de Graduados), Círculos Médicos, cuerpos colegiados que en las distintas áreas del país conducen la educación continuada deben dedicar sus principales esfuerzos orientados al médico general.
Se deben organizar actividades continuas, abarcando aquellos temas de mayor interés para este profesional y desarrollando sistemas de acreditación de sus horas de participación, lo cual tenga correspondencia y representatividad en el mantenimiento de su título y retribución.
El Círculo Médico de Rosario ha desarrollado experiencias en este sentido y desde 1992 viene ofreciendo un curso de Medicina Familiar.
8- Instituciones de liderazgo
No existe en el país una institución que agrupe a todo los médicos, o a su gran mayoría, y dicte las pautas generales, unifique el lenguaje, defina roles y niveles de formación requeridos, evalúe las necesidades de áreas con diferentes problemas regionales.
Quizás el Ministerio de Salud Pública con la Academia Nacional de Medicina como organismo de excelencia indiscutido en nuestro país sea quien con estrecha colaboración de los cuerpos colegiados nacionales, provinciales, círculos médicos, etc. deberían coordinar este esfuerzo. Este ente podría controlar las distintas subvenciones que se otorgan a las universidades, orientándolas fundamentalmente hacia aquellas que se dediquen con más entusiasmo a los esfuerzos de humanismo, cuidados primarios, práctica familiar, medicina interna general, pediatría general, etc.
Este órgano coordinador podría contestar las preguntas cuyas respuestas no conocemos en la Argentina:
1) Qué factores predicen o marcan en las Facultades de Medicina a los estudiantes que tienen interés en medicina general?
2) Cuáles son los niveles óptimos de formación en el nivel estudiantil y postgrado de los médicos generalistas?
3) Los roles modelos de profesores influencian a los alumnos?
4) Qué diferencia se produce entre los varones y las mujeres en su orientación?
5) Conviene orientar las exigencias curriculares de acuerdo a las necesidades del mercado?
6) Los especialistas que desarrollan atención primaria la hacen más costosa que los generalistas?
7) En la población médica que desarrolla “atención primaria oculta” y en sus pacientes, existe satisfacción?
8) Cuál debe ser el valor ético de retribución de la práctica médica al lado de la cama del paciente o en las horas de consultorio?
9) Las actuales políticas sanitarias, ¿tienen en cuenta los factores mencionados?
Como sugiere el Dr. Alfredo Zárate nefrólogo en Washington DC, el aumento de los médicos generales estimulará a la mudanza a áreas de mayor necesidad sin tener que considerar medidas coercitivas como las usadas en países como Colombia donde los recién graduados deben hacer su practicanato en áreas rurales asistiendo a médicos locales.
Se pueden estructurar planes de salud que apoyen la excelencia y la innovación, la competencia y la libre elección del médico con limitados roles del gobierno pero con conciencia social. Estimulando el alto nivel de calidad de atención con costos controlados?
Para concluir, valgan las palabras de Theodore Fox, editor del Lancet que escribió:
“Yo sé, también, que debemos acostumbrarnos a un mundo en el cual los helados han perdido el gusto de la crema... y que fantasmales flores de plástico parecen más comunes que las verdaderas. Pero nadie puede convencerme que un clínico trabajando en su consultorio horas y horas que me conoce a mi y a mi familia no es lo que yo buscaría. Estoy apoyado en esta creencia por la seguridad que cuando el cuidado personal del médico sea abolido, tarde o temprano va a ser reinventado.”